El mercado de la carne

¡Conseguir órganos humanos para la venta! La idea sugiere el espeluznante mundo de las películas de terror y los saqueadores de tumbas del siglo 19. Sin embargo, ahora mismo, Singapur se está preparando para pagar a los donantes hasta 50.000 dólares de Singapur (casi 36.000 dólares estadounidenses) por sus órganos. Irán ha eliminado por completo las listas de espera de los riñones a través del pago a sus ciudadanos para que donen. Israel está implementando un sistema de “no ofreces, no recibes” que coloca al final de la lista de espera a quienes optan por no integrar el sistema de donantes si es que alguna vez precisan un órgano.

Millones de personas padecen enfermedades renales, pero en 2007 hubo tan sólo 64.606 operaciones de trasplante de riñón en el mundo entero. Sólo en los EE.UU., 83.000 personas esperan en la lista oficial de trasplante de riñón. Pero sólo 16.500 personas recibieron un trasplante de riñón en 2008, mientras que casi 5.000 murieron esperando uno.

Para luchar contra otro déficit, algunos médicos estadounidenses están rutinariamente removiendo para trasplantes piezas de tejidos de pacientes fallecidos, sin el consentimiento previo de ellos ni de sus familiares. Y la práctica es perfectamente legal. En varios estados de los EE.UU., examinadores médicos que efectúan autopsias pueden, y lo hacen, obtener córneas con poca o ninguna notificación a la familia. (En el momento de la autopsia, ya es demasiado tarde para extraer órganos como el riñón). Pocas personas conocen los reglamentos para la extracción de rutina y quizás por eso, estas leyes han aumentado de manera eficaz los trasplantes de córnea.

La extracción de rutina es tal vez la respuesta más extrema a la devastadora escasez de órganos en todo el mundo. Esa escasez está llevando a varios países a probar nuevos e inusuales métodos para aumentar las donaciones. La innovación ha tenido lugar también en los EE.UU., pero el progreso ha sido lento y no carente de costo o controversia.

Los órganos pueden recibirse de donantes fallecidos sólo después de haber sido declarados muertos, pero ¿dónde está la línea entre la vida y la muerte? Los filósofos han estado debatiendo la línea divisoria entre la calvicie y la no calvicie durante más de 2.000 años, así que hay pocas esperanzas de que haya acuerdo alguna vez sobre la línea divisoria entre la vida y la muerte. De hecho, la gran paradoja de la donación de fallecidos es que debemos trazar la línea entre la vida y la muerte, precisamente donde no podemos estar seguros de la respuesta, porque la línea debe yacer allí donde el donante está muerto pero los órganos del donante no lo están.

En 1968, el Journal of the American Medical Association publicó sus criterios de muerte cerebral. Pero una reducción en el crimen y una mejor seguridad automovilística ha llevado a un número menor de potenciales donantes por muerte cerebral que en el pasado. Actualmente, se le está dando más atención a la donación después de la muerte cardiaca: la ausencia de todo latido del corazón durante dos a cinco minutos (los protocolos difieren) después de que el corazón deja de latir espontáneamente. Ambos estándares son controversiales—el cirujano que realizó el primer trasplante de corazón de un donante con muerte cerebral en 1968, fue amenazado con ser procesado, como lo han sido algunos cirujanos que utilizaron la donación después de una muerte cardíaca. Pese a la controversia, la donación después de la muerte cardiaca se ha más que triplicado entre 2002 y 2006, cuando representaba alrededor del 8% de todos los donantes fallecidos a nivel nacional. En algunas regiones, esa cifra llega hasta el 20%.

La escasez de órganos ha incrementado el empleo de los denominados criterios ampliados sobre los órganos, u órganos que solían ser considerados como no aptos para el trasplante. Los riñones donados por personas de más de 60 años de edad o personas que tuvieron varios problemas médicos tienen más probabilidades de fallar que los órganos de donantes más jóvenes y más sanos, pero actualmente están siendo utilizados ante la presión. En la Escuela de Medicina de la University of Maryland cinco pacientes recibieron recientemente trasplantes de riñones que tenían tumores cancerosos o benignos extraídos de ellos. ¿Por qué alguien se arriesga al cáncer? El Cirujano en Jefe Dr. Michael Phelan, explicó, “la actual escasez de órganos de donantes fallecidos, y el alto riesgo de morir a la espera de un trasplante, llevó a cinco donantes y receptores a seguir adelante con la cirugía”. Los criterios ampliados sobre los órganos son una respuesta útil a la escasez, pero su uso implica también que la escasez es aún peor de lo que parece porque a medida que la lista de espera se alarga, la calidad de los trasplantes está cayendo.

La extracción de rutina ha sido utilizada para las córneas pero es poco probable que alguna vez se vuelva un estándar para los riñones, hígados o pulmones. Así y todo más países están avanzando hacia el consentimiento presunto. En virtud de ese estándar, todo el mundo es considerado un donante potencial de órganos a menos que haya optado por no serlo afirmativamente, digamos, mediante la firma de una tarjeta de no donante de órganos. La presunción del consentimiento es común en Europa y parece aumentar modestamente las tasas de donación, especialmente cuando está combinada, como en España, con coordinadores de trasplantes fácilmente disponibles, especialistas entrenados para la obtención de órganos, instalaciones de laboratorio abiertas día y noche y otras inversiones en infraestructura de trasplante.

La British Medical Association ha bregado por un sistema de consentimiento presunto en el Reino Unido, y Gales planea pasarse a ese sistema este año. India también está iniciando un programa de presunción del consentimiento que comenzará este año con las córneas y más adelante se expandirá a otros órganos. El consentimiento presunto tiene menos apoyo en los EE.UU. pero experimentos a nivel estatal lo encaminan a una prueba útil.

¿Rabinos vendiendo órganos en Nueva Jersey? ¿Venta de órganos por parte de donantes pobres indios, tailandeses y filipinos? ¿Turismo de trasplante? Todo es parte del creciente mercado negro de los transplantes. El mercado negro representa ya entre el 5 y el 10% de los trasplantes en todo el mundo. Si las ventas de órganos son de carácter voluntario, es difícil culpar ya sea al comprador o al vendedor. Pero mientras el mercado continúe siendo subterráneo los donantes pueden no recibir los cuidados postoperatorios adecuados, y eso pone un punto negativo a todas las propuestas a favor de legalizar la compensación financiera.

Sólo un país, Irán, ha eliminado la escasez de órganos para trasplante—y sólo Irán posee un sistema de pago operativo y legal para la donación de órganos. En este sistema, los órganos no son comprados ni vendidos en un bazar. A los pacientes a los que no se les puede asignar un riñón de un donante fallecido y que no pueden hallar un donante vivo compatible pueden solicitarlo ante la Asociación de Pacientes de Diálisis y Trasplante (Datpa es su sigla en inglés), que no tiene fines de lucro y está administrada por voluntarios. La Datpa identifica a los donantes potenciales entre un grupo de candidatos. Esos donantes son médicamente evaluados por médicos especialistas en trasplantes, que carecen de vinculación con la Datpa, del mismo modo en que lo son los donantes no remunerados. El gobierno paga 1.200 dólares a los donantes y proporciona un año de cobertura limitada de seguro de salud. Además, a través de Datpa, los receptores de riñón abonan a los donantes entre 2.300 y 4.500 dólares. Organizaciones de beneficencia ofrecen una remuneración a los donantes para los casos en los que los receptores no puedan afrontar el pago, lo que demuestra que Irán tiene algo que enseñar al mundo acerca de la caridad así como también sobre los mercados.

El sistema iraní y el mercado negro demuestran un hecho importante: La escasez de órganos puede resolverse mediante el pago a los donantes vivos. El sistema iraní comenzó en 1988 y eliminó la escasez de riñones en 1999. Escribiendo en el Journal of Economic Perspectives en 2007, el Premio Nobel de Economía Gary Becker y Julio Elías estiman que un pago de 15.000 dólares para los donantes vivos podría aliviar la escasez de riñones en los EE.UU.. El pago podría ser hecho por el gobierno federal para evitar cualquier atisbo de desigualdad en la asignación de los riñones. Además, esta propuesta ahorraría el dinero del gobierno ya que incluso con un pago significativo, el trasplante es más barato que la diálisis, que actualmente está siendo abonada por el programa End Stage Renal Disease (Enfermedad renal en etapa terminal) del Medicare.

En marzo de 2009, Singapur legalizó un plan gubernamental para el pago a los donantes de órganos. Aunque no está claro aún cuándo esto será implementado, las sumas que se están discutiendo abonar, alrededor de 50.000 dólares, sugieren la posibilidad de un incentivo significativo para los donantes. Hasta ahora, los EE.UU. han quedado rezagados con relación a otros países para hacer frente a la escasez, pero el año pasado, el senador Arlen Specter distribuyó el borrador de un proyecto de ley que permitiría a entidades del gobierno de los EE.UU. poner a prueba programas de compensación por la donación de órganos. Estos programas sólo ofrecerían una compensación que no fuese en efectivo, como solventar los gastos funerarios para los donantes fallecidos y un seguro de salud y vida o créditos fiscales para los donantes vivos.

En todo el mundo pronto se obtendrán más riñones procedentes de donantes vivos que de donantes fallecidos. En un sentido, este es un gran éxito—el cuerpo puede funcionar perfectamente bien con un solo riñón de modo tal que, con el cuidado adecuado, la donación de riñón es un procedimiento de bajo riesgo. En otro sentido, es un horrible fracaso. ¿Por qué debemos obtener los riñones de los vivos, cuando riñones que podrían salvar vidas son rutinariamente enterrados y cremados? Un pago de los gastos funerarios por regalar vida o un descuento sobre los aranceles de las licencias de conducir para aquellos que suscriban su tarjeta de donante de órganos podría aumentar la oferta de órganos de donantes fallecidos, salvando vidas y aliviando también parte de la necesidad de donantes vivos.

Dos países, Singapur e Israel, han sido pioneros en los sistemas de incentivos no monetarios para los potenciales donantes de órganos. En Singapur cualquiera puede optar por no participar de su sistema de consentimiento presunto. Sin embargo, a aquellos que opten por salirse se les asigna una baja prioridad en la lista de espera de transplantes en caso de que un día precisen un órgano, un sistema al que he denominado “no ofreces, no recibes”.

Mucha gente considera repugnante la idea de pagar por los órganos pero acepta el fundamento ético del sistema “no ofreces, no recibes”—que aquellos que están dispuestos a dar deberían ser los primeros en recibir. Además para satisfacer las limitaciones éticas, el sistema de “no ofreces, no recibes”, aumenta los incentivos para firmar una tarjeta de donante de órganos reduciendo así la escasez. En los EE.UU., Lifesharers.org, una red sin fines de lucro de potenciales donantes de órganos (de la que soy asesor), se encuentra trabajando para implementar un sistema similar.

En Israel, una versión más flexible de “no ofreces, no recibes” será implementada por etapas a partir de este año. En el sistema israelí, a quienes suscriban sus tarjetas de donantes de órganos se les otorga puntos, que los hacen subir en la lista de trasplantes en caso de que un día necesiten uno. También se asignarán puntos a los candidatos a un transplante cuyos familiares en primer grado hayan firmado sus tarjetas de donantes de órganos o cuyos familiares en primer grado fueron donantes de órganos. En el caso de los riñones, por ejemplo, dos puntos (en una escala de 0 a 18 puntos) serán otorgados si el candidato pasó tres o más años previos figurando en la lista de quienes suscribieron su tarjeta de donantes de órganos. Se otorgará un punto si un pariente en primer grado la ha firmado y 3,5 puntos si un pariente en primer grado ha donado previamente un órgano.

La escasez mundial de órganos va a empeorar antes de mejorar, pero tenemos opciones. La presunción del consentimiento, la compensación financiera para los donantes vivos y fallecidos y los sistemas de puntos aumentarían todos ellos la oferta de órganos para trasplante. Demasiadas personas han muerto ya, pero la presión está aumentando a favor de una innovación que salvará vidas.

Traducido por Gabriel Gasave