¿Quién deberia pagar los medicamentos realmente caros?

¿Cuándo fue la última vez que vio un titular periodístico sobre enfermos de cáncer que murieron por no poder pagar un medicamento que podría haberles salvado la vida?

Apuesto a que no lo has hecho. Una de las razones es que las empresas farmacéuticas que producen medicamentos caros no pueden permitirse la reacción política que provocaría un titular así. Otra razón es que los grandes empleadores que proporcionan seguros médicos tampoco pueden permitirse un titular así.

Sin embargo, aunque las grandes farmacéuticas y las grandes corporaciones coinciden en el objetivo final (que las personas reciban los medicamentos que necesitan para salvar sus vidas), no siempre están de acuerdo sobre quién debería asumir la mayor parte del costo. De hecho, en la era moderna, ha habido un constante tira y afloja entre ambas partes, un tema que apenas ha recibido cobertura mediática.

Los políticos intervienen para inclinar la balanza. Una carta, firmada por varios congresistas tanto demócratas como republicanos, respalda una propuesta de regulación del gobierno de Biden que eliminaría numerosas opciones disponibles para los empleadores.

En lugar de permitir que actúen las fuerzas normales del mercado, esta normativa permitiría a las compañías farmacéuticas vender medicamentos de marca a precios monopólicos a prácticamente todos los pacientes con seguro médico proporcionado por el empleador. El resultado sería un aumento de los beneficios de las farmacéuticas y una reducción de los salarios de los empleados.

Medicamentos especiales

Los medicamentos más costosos suelen clasificarse como «especialidades farmacéuticas». Estos se utilizan principalmente para tratar enfermedades crónicas, complejas o raras, como el cáncer, los trastornos autoinmunes y las enfermedades genéticas. Sin embargo, su precio puede ser exorbitante, alcanzando miles de dólares. Por ejemplo, entre los diez medicamentos especializados más recetados, el costo mensual varía entre 3.587 y 33.981 dólares.

Incluyendo el tratamiento de la infección por VIH, sólo el 5,9% de la población estadounidense utiliza un medicamento especializado. Sin embargo, esos medicamentos representan ya más del 50% del gasto farmacéutico total en Estados Unidos.

En EE.UU., las personas con seguro médico privado suelen tener que hacer frente a desembolsos muy elevados cuando se trata de medicamentos especializados. Si un medicamento cuesta 2.000 dólares al mes, por ejemplo, un empleado podría tener que pagar el coste total durante 3 o 4 meses antes de alcanzar la franquicia; entonces el seguro médico del empleado se hace cargo. Para muchas personas, este desembolso puede suponer un obstáculo importante para obtener el medicamento recetado.

Compañías farmacéuticas

Para superar ese obstáculo (al menos a corto plazo), las compañías farmacéuticas emiten tarjetas de copago para utilizar en una farmacia y cubrir el costo inicial. De este modo, los pacientes empiezan a tomar los medicamentos que sus médicos dicen que necesitan. Aunque generalmente se desconoce, casi cualquier persona que empiece un régimen de medicamentos caros puede obtener tarjetas de copago para los primeros meses de tratamiento, independientemente de sus ingresos.

(Sorprendentemente, al emitir tarjetas de copago, las compañías farmacéuticas realizan una práctica que sería completamente ilegal si la llevaran a cabo médicos o hospitales. Si un médico o un hospital eximieran al paciente de pagar la parte de la factura que le corresponde cubrir de su bolsillo, estarían violando las leyes contra las comisiones ilegales).

La segunda línea de ataque de las compañías farmacéuticas es la creación de Programas de Asistencia al Paciente. Se trata de empresas benéficas que ofrecen ayuda financiera a personas sin seguro o con un seguro insuficiente. La cuantía de la ayuda suele depender de los ingresos del paciente, con el objetivo de que el medicamento sea asequible.

Grandes empleadores

En un mercado libre de seguros médicos, un plan típico haría que el afiliado sea responsable de los pequeños gastos para los que la discreción del paciente es asequible y deseable, y haría que el plan de salud pagara los grandes gastos que de otro modo serían inasequibles.

Sin embargo, la normativa gubernamental (que se ha hecho más onerosa con el paso del tiempo) obliga a los empresarios a ignorar el estado de salud de los posibles empleados. Estas reglamentaciones, junto con el creciente costo de la atención sanitaria, ha inducido a los empresarios a adoptar planes de salud que ponen patas arriba a los principios tradicionales del seguro médico. Eso significa, por ejemplo, bajos gastos de bolsillo para la atención primaria y altos gastos de bolsillo para la hospitalización. Este es el tipo de plan que atrae a los potenciales empleados que están sanos y no atrae a los que esperan necesitar muchos cuidados.

La cobertura de medicamentos generalmente sigue este patrón. Ningún empleador desea contratar a un trabajador cuyo familiar necesite un medicamento especializado. El empleador podría terminar pagando más en gastos médicos que en salarios. Dado que es ilegal que el empleador pregunte sobre los gastos médicos anticipados al momento de la contratación, puede lograr el mismo objetivo al no cubrir el medicamento desde el principio, o al ofrecer una cobertura con una franquicia elevada. Esto hace que el empleo en la empresa sea poco atractivo para quienes necesiten ese medicamento.

El tira y afloja

Hemos visto cómo las empresas farmacéuticas intentan que los planes de salud de grupos privados o los seguros médicos paguen la mayor parte del costo de los medicamentos caros. Los empleadores también han utilizado sus propias estrategias.

Un enfoque sencillo consiste en no cubrir un medicamento especializado en el plan de salud de la empresa o cubrirlo con una participación elevada del paciente en los gastos (lo cual está permitido para las grandes compañías auto aseguradas). Cuando un médico prescribe el medicamento, el empleado se dirige al Programa de Asistencia al Paciente (PAP) de la compañía farmacéutica, actuando como si no estuviera completamente asegurado para el medicamento que necesita. Algunas empresas de defensa se especializan en ayudar al empleado a completar el papeleo y a navegar por el complejo sistema del PAP.

¿Qué ocurre si los pacientes son rechazados por el PAP, por ejemplo, porque sus ingresos son demasiado elevados para optar a una ayuda financiera? Entonces el empleador suele hacer una excepción por dificultades económicas y paga el medicamento a través de su plan de salud.

Los firmantes de la carta del Congreso (citada anteriormente) quieren poner fin a estas opciones de los empresarios. Desean obligar a los grandes empleadores a cubrir los medicamentos caros del mismo modo que cubren otros medicamentos, lo que supone una gran victoria para las compañías farmacéuticas. Y dado que las prestaciones del seguro médico del empleador se pagan en última instancia con los salarios más bajos de los empleados, la ganancia de la compañía farmacéutica sería una pérdida para el empleado.

No existe una solución correcta o incorrecta cuando un vendedor monopolista se enfrenta a compradores que intentan evitar pagar un precio monopólico. Por esta razón, es necesario mantener a raya a los reguladores gubernamentales y permitir que las fuerzas normales del mercado actúen.

Traducido por Gabriel Gasave