Chile: «Concesión de hospitales es una forma nueva e innovadora de mejorar la gestión»

Declaraciones de Rodrigo Castro, Director del Programa Social de Libertad y Desarrollo

El Ministerio de Obras Públicas dio hoy el primer paso en la concesion de los hospitales de Maipú, La Florida y Exequiel Gonzalez Cortés, al anunciar la apertura del concurso público de «asesoría para la precalificación» de empresas, con un presupuesto único de 380 millones de pesos. Al respecto, el Director del Programa Social de LyD, Rodrigo Castro, sostuvo que a medida que los sistemas de salud se enfrentan a aumentos en los costos de atención, la asociación del sector privado y público en la construcción y administración de hospitales públicos, como también de consultorios, pueden resultar en nuevas e innovadoras formas de controlar costos y mejorar la calidad de los servicios, como también generar un ahorro fiscal neto.

«La experiencia muestra que tal asociación entrega significativos beneficios siempre que el gobierno estructure las transacciones cuidadosamente y diseñe arreglos contractuales adecuados que aseguren el acceso universal, un cuidado de la salud de calidad y un aumento en la eficiencia», agregó.

A nivel internacional, la experiencia de países como Australia, Inglaterra, Brasil y Suecia, entre otros es elocuente en lo que se refiere a las opciones disponibles para mejorar la gestión del sistema público de salud.

Transformar a los hospitales en empresas autónomas del Estado (sociedades anónimas hospitalarias), es otro de los desafíos planteados por el experto de LyD.

«Es importante recordar, que desde 1990, el gasto público del sector salud se ha triplicado, las listas de espera siguen aumentando y los hospitales públicos han mostrando importantes ineficiencias. Esto último debido principalmente a la falta de autonomía y flexibilidad que disponen sus directivos para gestionar sus recursos financieros y humanos», señaló.

Los hospitales públicos que se han definido como autónomos se deberían administrar con normas flexibles semejantes a las sociedades anónimas. «Se debieran organizar con un estatuto similar al de empresas públicas con autonomía de gestión, con un régimen laboral regido por el Código del Trabajo, y directorios responsables de la dirección de las nuevas entidades jurídicas. Los hospitales deberían vender sus servicios a precios que le permitan recuperar sus costos; y estar facultados para vender servicios a aseguradoras privadas y particulares hasta una cierta proporción de su capacidad, a precios negociados libremente», señaló el experto.

Otro aspecto Relevante, según Castro, es terminar con la captura de los gremios, ya que «Más allá de sus legítimos intereses, los gremios de la salud no han ofrecido una propuesta alternativa que garantice que la atención de salud mejorará sustancialmente, ni siquiera asumieron los costos de los paros que organizaron. Los diversos dirigentes han insistido en que, para alcanzar niveles aceptables, se requiere aumentar significativamente el gasto público en salud».

Adicionalmente, aclaró que se debe llegar a la descentralización efectiva de la administración de los prestadores públicos y que para ello es necesario aumentar las transferencias de recursos destinados a comprar prestaciones y flexibilizar el presupuesto de los hospitales, de manera de incentivar los esfuerzos para aumentar los ingresos y hacer más eficiente el gasto.

Finalmente Castro sostuvo que es necesario introducir mecanismos de mercado para mejorar eficiencia y calidad. Respecto a los mecanismos de pago a prestadores, advirtió que se requiere extender la experiencia piloto de Sistemas de Pago Prospectivo (PAD y PPP) a todos los hospitales. «Esto significa establecer pagos vinculados a la condición médica tratada, utilizando costos estándares. Este sistema, a diferencia del pago por prestación, incentiva la administración médica, induce a la contención de costos y genera la posibilidad de promover la competencia comparada entre hospitales aunque tengan poder monopólico en áreas geográficas determinadas» sostuvo.

Respecto a la atención primaria, Castro señaló que se requiere que los municipios compitan entre sí y con el sector privado para atraer beneficiarios del sistema institucional y captar clientes demandantes de prestaciones de salud de los sistemas Fonasa libre elección, Isapre y particulares. Luego, los municipios podrían participar en la administración de los recursos previsionales, cobrando las cotizaciones obligatorias de salud y recibiendo el subsidio fiscal destinado a financiar todo o parte del gasto per cápita en salud. El municipio podría participar en la ejecución, compitiendo con el sector privado, de programas estatales y del plan básico de salud. Asimismo, podría administrar los recursos subcontratando con terceros la prestación de servicios o realizar ambas funciones. Asimismo, un esquema interesante de desarrollar es que los prestadores primarios implementen el concepto de médicos de cabecera a los que se les asigna una determinada población, siendo éstos responsables de manejar la derivación al nivel secundario y terciario.

Condiciones Mínimas

Aunque este tipo de asociación público-privada es una herramienta que permitiría mejorar la calidad en las prestaciones y controlar en alguna medida los costos, la autoridad debiera considerar ciertas condiciones mínimas.

Asegurar Acceso Universal

Para evitar que el concesionario discrimine en el acceso, es decir que sólo acepte a las personas con mayor capacidad de pago, se requiere que el proceso de licitación disponga de condiciones que resguarden los derechos de los usuarios. De hecho, en países en que se implementan este tipo de procesos, los mecanismos de cobro no permiten al operador saber siquiera el tipo de previsión y capacidad económica de las personas que atiende. Por tanto, el diseño de los contratos es clave para reducir los costos de operación del establecimiento y para garantizar un aumento en el nivel de acceso a la población, tanto en la oportunidad, como en los plazos máximos de atención y los aranceles máximos que se deben pagar.

Financiamiento

Los prestadores de atención secundaria y terciaria se financian sobre bases históricas y en menor medida por un pago por servicio (fee for service) que los incentiva a aumentar el volumen de prestaciones y no la solución de problemas de salud. Adicionalmente, es frecuente la asignación discrecional de recursos para cubrir el déficit. Los sistemas de pago PAD (Pago Asociado a Diagnóstico) y PPP (Pago Prospectivo de Prestaciones) que asocian el pago a la solución de problemas de salud, generarían los incentivos adecuados a los prestadores públicos. No obstante, la implementación de estos esquemas de compensación ligada a desempeño requiere que los prestadores posean una mayor flexibilidad en los sistemas de gestión y de asignación de recursos. En ausencia de esta flexibilidad la implementación de estos esquemas de financiamiento generarían serios desbalances financieros en el sistema.

Las concesiones son una alternativa que permitiría al Estado invertir sin tensionar la caja fiscal y, por otro lado, externalizar la gestión y administración de hospitales. Todo esto aumentaría los niveles de eficiencia en la producción de servicios de salud, incrementando la calidad en los servicios a la gente.

Flexibilidad

Muchos países, particularmente en Europa Oriental, presentan un exceso de hospitales públicos y se han visto obligados a vender, consolidar o cerrar algunos de éstos. La asociación público-privada pueden incentivar la consolidación de los servicios. La autoridad puede licitar un conjunto de establecimientos, permitiendo que el operador los consolide (incluso aceptando el cierre de algunos), aunque obligándolo a entregar un nivel especificado de servicios clínicos.

Los privados, al administrar una organización que produce bienes y servicios, obviamente buscan obtener alguna rentabilidad, pero es perfectamente posible cubrirla con mayores niveles de eficiencia exigibles al propio concesionario, vía incrementos de la actual productividad, aumento en la eficiencia de los procesos productivos e incorporación de tecnología.

Para asegurar lo anterior, los contratos deberían establecer multas por incumplimiento, situación imposible de aplicar hoy a una unidad de apoyo de diagnóstico administrada en la forma clásica y bajo las reglas del juego del sistema público.

Mayor Competencia

La competencia entre los hospitales promueve una mayor calidad y eficiencia de los servicios. Los gobiernos deben evitar los contratos que establecen privilegios o protegen de la competencia. Asimismo, los contratos deben incluir cláusulas de no discriminación que impidan una competencia desleal de parte de la red de hospitales públicos no concesionados.

Asimismo, el Estado tendría que promover la competencia entre diferentes interesados en concesionar, mediante procesos transparentes de licitación, que permiten lograr tarifas más bajas y un adecuado estándar de calidad en los servicios u hospitales adjudicados. En localidades donde no existan posibilidades de competencia, habría que regular contractualmente para que se cobren tarifas adecuadas por las atenciones.

Regulación Eficiente

En la mayoría de los países con experiencia en concesiones hospitalarias, la regulación se limita sólo a una agencia de acreditación que evalúa y certifica los procedimientos y resultados clínicos. No obstante, las asociaciones público-privadas pueden imponer obligaciones adicionales, que requieran mayor supervisión, procedimientos de resolución de disputas, etc. Asimismo, se requiere definir en qué grado el Gobierno dependerá de un marco regulatorio, legislación, autorregulación, acreditación externa o arreglos contractuales en su interacción con los proveedores privados. La experiencia internacional sugiere la necesidad de un regulador independiente que supervise y garantice las concesiones hospitalarias. Con respecto a los estándares de calidad en las prestaciones, lo más adecuado sería disponer de un sistema de acreditación nacional – autónomo e independiente – para todos los prestadores privados y/o públicos que funcionarán en red. Por otro lado, el contrato exigirá a cada concesionario de hospital cumplir con la normativa de calidad, proporcionando por ejemplo informes periódicos sobre indicadores clínicos, etc.